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2022 ACC专家共识：成人COVID-19患者心血管后遗症的决策路径（下）


Helen导读

美国心脏病学会(ACC)近期发布了《2022ACC专家共识：成人COVID-19患者的心血管后遗症的决策路径：心肌炎及其他心肌疾病、新冠后遗症、恢复运动》，对新冠相关心脏问题的诊断治疗提出建议。本指南侧重于下列三种临床情况的管理：心肌炎、新冠后遗症相关心脏症状、新冠患者恢复运动指导(RTP)的条件 。该指南对成人COVID-19患者的心血管后遗症的分类、流行病学、诊断、治疗给出了详细的阐述和建议，是目前为止最全面的新冠后遗症心血管临床诊疗指南。


指南观点

3.第二种临床情况：新冠后遗症心脏相关症状

  • 概述及分类：

    新冠后遗症相关症状非常广泛，患者个体差异极大，而且无论患者在急性期的症状是否严重，后期都有可能出现长期的心血管症状。

    • PASC-CVD 是指 SARS-CoV-2感染后≥4周的一组广泛的心血管疾病。PASC-CVD 包括但不限于心肌炎和其他形式的心肌受累，心包炎，由于阻塞性冠状动脉疾病引起的新的或恶化的冠状动脉疾病，微血管功能障碍，左心室和/或右心室受累的非缺血性心肌病，血栓栓塞，肺部疾病的心血管后遗症(例如，肺部高压，右心室衰竭)和心律失常(例如，心室颤动，室性早搏，非持续性心室心搏过速)。

    • PASC-CVS 是一种异质性疾病，包括广泛的心血管症状，没有心血管疾病的客观证据使用标准诊断测试。运动不耐受和心动过速是最常见的两种症状，其他症状包括胸痛和呼吸困难。其他伴随症状包括疲劳; 认知障碍，包括记忆障碍、注意力缺陷和执行功能不佳(常被描述为脑雾) ; 睡眠障碍或无法恢复的睡眠; 以及运动后不适。

    • Postural Orthostatic Tachycardia Syndrom（体位性心动过速综合征）：直立不耐症心动过速可能反映体位性心动过速综合征(POTS)。在没有姿位性低血压的情况下，静止5-10分钟后，POTS 患者的心率通常高于仰卧心率每分钟30次以上(经常高于每分钟120次)。其他体位症状也很常见，包括心悸、头晕、乏力、疲劳、视力模糊和运动不耐受。

    • Myalgic Encephalomyelitis/Chronic Fatigue Syndrome（慢性疲劳综合症/慢性疲劳综合症）：有人认为 ME/CFS 和 PASC 具有共同的病理生理学(包括免疫和代谢系统失调) ，但 ME/CFS 仍然知之甚少，诊断和治疗它的从业人员相对较少。

  • 流行病学：不同调查结果相差较大，一个来自56个国家的3700多名2019冠状病毒疾病的长途运输工人参与了这项调查，其中大多数是年龄在30到60岁之间的白人妇女，只有8% 的2019冠状病毒疾病住院治疗，但90% 以上的患者表示症状持续超过35周，半数患者在6个月后无法返回工作岗位。尽管疲劳、呼吸困难和认知障碍是最常见的症状，但85% 的患者自我报告有心血管症状(如胸痛、心悸、心动过速)。在心动过速患者(n = 2,308)中，52% 的人注意到站立时心率每分钟增加 > 30次。类似的观察结果来自另一项对5000多名曾有2019冠状病毒疾病的个体进行的调查，其中感染后3周以上平均出现21种症状，超过三分之一的人出现心悸或持续性胸痛/压力。

  • 可能的机制:指南对多种症状可能机制进行综述（略）

  • 评估与诊断：

    • 对于有心血管症状的患者，合理的初始方法包括: 1)基本实验室检查(例如，全血计数，基础代谢小组，cTn，C反应蛋白) ; 2)心电图; 3)超声心动图; 4)动态节律监测; 5)胸部成像(X 线和/或 CT) ; 和/或6)肺功能测试。对于以下情况，建议进行心脏病咨询: 1)心脏检查结果异常; 2)已知的心血管疾病，具有新的或恶化的症状或体征(例如，已知心力衰竭患者呼吸困难恶化) ; 3)记录了 SARS-CoV-2感染期间的心脏并发症; 和/或4)持续的心肺症状，没有另外解释。

    • 对于那些有持续症状但没有 PASC-CVD 的患者，应根据以下情况进行 PASC-CVS 的额外评估: 1)最显著的症状; 2)患者的基线特征; 和3)心血管疾病的预测概率(见图7)。

  • 临床管理（治疗）：对于CVD相关的症状，根据相应的指南进行诊疗。对于CVS相关症状，参见下列治疗方式：

    • Tachycardia and exercise intolerance（心动过速和运动不耐受）：

      1. 康复治疗：采取特定类型的运动训练逐步恢复

      2. 药物治疗：没有药物治疗被批准用于 PASC-CVS，但各种治疗方法可以根据经验使用。例如，如果心悸占优势，可以加入低剂量 β 受体阻滞剂(例如比索洛尔，美托洛尔，奈比洛尔，普萘洛尔)或非二氢吡啶钙通道阻滞剂(例如地尔硫卓，维拉帕米) ，并逐渐滴定以减慢心率。

    • 胸痛：对于无缺血证据的胸痛患者，可考虑采用多种经验性治疗方法。如果疼痛是胸膜炎性质或有潜在的炎症成分(例如肋骨炎) ，可试着使用非甾体抗炎药物1至2周，并根据需要添加低剂量秋水仙碱。如果使用非甾体抗炎药症状恶化，应考虑食管炎和食管痉挛。对于那些怀疑有内皮功能障碍的患者，可以尝试使用钙通道阻滞剂、长效硝酸盐和/或雷诺嗪。最后，一些营养补充剂(如甜菜根提取物，左旋精氨酸)可以增加一氧化氮，可以考虑在那些持续胸痛难治其他疗法或怀疑微血管功能障碍。甜菜根提取物可以在运动前1小时服用，以达到最大的血管舒张作用，左旋精氨酸可以用于剂量为4毫克，每天两次。

    • Dyspnea（呼吸困难）：对于与心血管疾病无关的呼吸困难患者，应先考虑肺部诊断，如果没有指征，采取有氧训练方式。

3.第三种临床问题：运动员恢复训练：

  • 概述：心肌炎是运动员猝死的常见原因。住院患者心肌损伤的观察，加上轻度疾病后心血管后遗症的不确定性，引发了对 SARS-CoV-2感染康复运动员竞技运动安全性的担忧。

  • 诊断：对于从心肌炎或心肌受累(胸痛或紧张，呼吸困难，心悸，头晕或晕厥)和/或那些怀疑心脏受累而需要住院的冠状病毒疾病中恢复的运动员，应在恢复运动前进行进一步评估。对于所有其他无症状或症状较少提示心肺病因的患者(例如发热[体温≥100.4 ° F ] ，寒战，嗜睡，肌痛) ，不建议进行额外的心脏检查。

  • 管理方式：目前的疾病预防控制中心指南规定，从症状发作或检测阳性至少5天的自我隔离。过去的共识 RTP 指导建议，在整个10天的自我隔离期间禁止运动，部分原因是由于临床恶化的可能性。研究表明，在轻度新冠感染运动员中缺乏临床显著的心肌受累，没有必要进行活动限制。对于没有症状新冠感染运动员，建议停止训练3天，以确保不会出现症状。


总结：下图对本文涉及到的成人COVID-19患者的心血管后遗症诊断及治疗进行了总结





译者浅见：

1.本指南对成人COVID-19患者的心血管后遗症的分类、流行病学、诊断、治疗给出了详细的阐述和建议，是目前为止最全面的新冠后遗症心血管临床诊疗指南。

2.在治疗方面，对于有明确疾病诊断的患者，按照相应指南进行诊疗。对于仅有症状，但达不到相应疾病诊断标准的患者，则主要采用康复治疗及经验性药物治疗。

3.已上市产品销量：尚无专门针对COVID-19心血管后遗症药物上市，目前已经上市的心血管类产品或者食物补充剂会有一定程度销量的提升。

4.立项相关药物是否有必要？通过对疾病进程的分析，现有患者的绝大部分非器质性病变症状会逐步减退，经验性用药可能造成短期的销量上扬。由于目前后遗症主要由原始毒株及德尔塔毒株等造成，目前奥密克戎的后期影响尚不清晰，后期心血管类后遗症并不明确。由于研发有一定时滞性，新立项产品需要几年后上市，后期用量无法预估，立项具有一定风险。

5.与运动及能量提升相关的食品补充剂，在未来中短期内可能销量会上升，对于相关贸易公司或者生产企业有一定利好。


参考阅读