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2022 AHA科学声明：儿童和青年人群SARS-CoV-2感染及相关心血管表现和并发症


导读


相比成年人，大多数感染 sars-cov-2的儿童和青少年患者症状轻微，但儿童多系统炎症综合征(MIS-C)是 sars-cov-2感染引起的一种罕见但严重的炎症后并发症，可引起急性心肌功能不全、心律失常或传导异常以及冠状动脉扩张。

美国心脏协会(AHA)2022年4月发布了《2022 AHA科学声明：儿童和青年人群SARS-CoV-2感染及相关心血管表现和并发症》（ SARS-CoV-2 Infection and Associated  Cardiovascular Manifestations and  Complications in Children and Young  Adults: A Scientific Statement From  the American Heart Association ），对冠状病毒心脏病和 MIS-C 在儿童和青年人群中的流行病学、病理生理学、临床表现、治疗方式进行系统阐述。


指南观点

1.流行病学

SARS-CoV-2感染对心血管的影响包括功能减退、心包积液、心肌炎、心律失常、扩张的冠状动脉或动脉瘤。儿童和一些年轻人可能发生 MIS-C，这是一种相对罕见但严重的炎症综合征，通常发生在 sars-cov-2感染后2-6周，可以影响心脏和多发性器官系统。估计每3164例儿童病例中有1例MIS-C 病例。而且MIS-C有种族差异，多数为西班牙裔/拉丁裔儿童(1/2141)或黑人(1/1623)。


2.病毒入侵心肌细胞的病理生理学

sars-cov-2感染的心血管病变机制包括：病毒直接侵入ACE2（血管紧张素转换酶）受体受体高表达的心肌细胞，导致细胞直接损伤; 心肌细胞损伤是由于过度的免疫炎症反应和细胞因子风暴引起的。Sars-cov-2通过宿主 ACE2（血管紧张素转换酶）受体进入肺泡 II 型上皮细胞，引起肺巨噬细胞活化介导的促炎症反应，当病毒继续复制并引发高度炎症阶时，宿主先天免疫反应介导的组织损伤会产生与疾病严重程度相关的细胞因子风暴 ，Sars-cov-2可引起弥漫性肺泡损伤，血管周围 t 细胞浸润，细胞内病毒素引起严重的内皮细胞损伤，临床表现为急性感染时的急性呼吸窘迫症候群。ACE2（血管紧张素转换酶）受体随年龄增长而增加，提示血管紧张素转换酶2水平低可能是儿童 sars-cov-2急性感染较轻的部分原因，同时儿童鼻腔中的ACE2（血管紧张素转换酶）受体较少，这降低了冠状病毒结合的能力，导致疾病较轻。


3.临床表现及诊断标准：

  • 急性 sars-cov-2感染：特征是初期无症状或伴有呼吸道或胃肠道症状，随着病毒继续复制，有时会出现高度炎症阶段(细胞因子风暴) 。大多数感染 sars-cov-2的儿童和青少年仅有轻微症状，其中相当一部分(8%-19%)完全无症状。对于有症状的儿童，急性期最常见的两种症状是发烧和咳嗽。心血管表现在儿童中并不常见，心律失常包括室性心动过速、房性心动过速以及一级房室传导阻滞，虽然心律失常一般是非持续性的，不需要治疗即可自行消退，但预防性的抗心律失常药物是必要的。与健康儿童相比，患有合并症的儿童感染有症状的 sars-cov-2的风险增加，但心血管并发症、严重疾病和死亡并不常见。

  • MIS-C 儿童多系统炎症综合征 ：症状有发热(99%)、胃肠道症状(87% ; 呕吐或腹泻)、腹痛(70%)、非化脓性结膜炎(57%)、皮疹(59%)和口腔粘膜改变(42%) ；37% 是西班牙裔和黑人; 25% 到31% 至少有一种共病(如肥胖，哮喘，其他慢性肺病) 。 


表2019冠状病毒疾病和川崎氏病诊断标准 


3.治疗：

  • 原发性sars-cov-2感染的治疗：由于2019冠状病毒疾病常常引起儿童轻微的呼吸道疾病，治疗主要是支持性的。单克隆抗体治疗被推荐用于轻度至中度疾病的成年人的门诊管理，这些患者被认为是进展的高风险人群或严重疾病、合并慢性健康状况或不明确的病程可能需要在住院环境中进行监测和治疗。在住院病人中，只要密切监测和给予补充氧气，轻度缺氧可以得到控制。如患者伴有进行性呼吸窘迫、难治性低氧血症或二氧化碳潴留，应转到 ICU 给予高流量鼻氧。除呼吸管理外，还必须监测和治疗伴有 covid-19的危重病患者的心肌炎、高凝状态和相关的血栓事件、细菌重叠感染和败血症、肾功能不全和神经功能障碍。在严重疾病的情况下可以给予抗病毒和免疫调节治疗。Remdesivir （瑞德西韦）是美国食品和药物管理局目前唯一批准用于治疗12岁住院儿童的药物，这些儿童有严重疾病的危险因素，急需或需要补充氧气。应在临床早期给予，因为它在严重疾病中可能不太有效。对于进展为严重疾病(机械通气或体外膜肺氧合)的患者，加用地塞米松可降低成人患者的死亡率，推测可能是通过调节炎症反应。建议在需要高流量氧气，无创通气，有创机械通气或 ECMO 的儿童中使用地塞米松。地塞米松不推荐用于治疗儿童轻度至中度2019冠状病毒疾病。

  • MIS-C 的治疗：MIS-C 的治疗侧重于调节感染后炎症状态和支持性护理，支持性治疗心力衰竭和血管麻痹性休克往往需要积极管理的重症监护病房给予正性肌力和血管活性药物。尽管缺乏可靠的临床试验数据，MIS-C 的一线治疗通常是静脉注射免疫球蛋白(IVIG)，在所有文献报道的 MIS-C 病例系列中，70%-80% 的患者接受 IVIG 治疗，大多数患者心功能得到改善和恢复。免疫调节剂，例如英夫利昔单抗(肿瘤坏死因子 -α 受体拮抗剂)、糖皮质激素或阿那白滞素(白细胞介素 -1受体拮抗剂)也用于严重细胞因子释放综合征患者。


4.预后和运动许可：

  • SARS-CoV-2 感染后的长期结果数据尚不可用，但儿童和青年的中期数据令人鼓舞。早期报告引起了对青年感染后显著心脏并发症的关注；然而，随后对年轻运动员结局的审查表明，大多数在无症状或轻度感染后无不良心脏后遗症。全面的系统筛查，包括心肌酶水平、心电图、超声心动图、负荷超声心动图和磁共振成像，在17至41岁的运动员中是可靠的，几乎没有持续性或显著心肌炎或心包炎的指征。然而，关于青年中重度感染或 MIS-C 后心血管后遗症的数据很少，人们担心这些患者的长期心血管后遗症发生率可能更高。已经开发了一些算法来指导筛查；需要更多的长期数据来完善建议。

  • 现有数据表明，让无症状青年和轻度感染（上呼吸道感染症状和发热 < 4天）者在 SARS-CoV-2 感染恢复后恢复运动是安全的。相反，在获得更好的结局数据之前，在恢复运动之前，考虑通过心血管检查（包括但不限于心肌酶水平、ECG和超声心动图）筛查 SARS-CoV-2 轻度以上感染或 MIS-C 的青年是合理的。感染后可考虑逐渐恢复玩耍。如果初始心脏检查存在显著异常，可考虑进行负荷试验、动态心电图监测和心脏磁共振成像，以鉴别 COVID-19 相关心肌炎或心包炎引起的持续性炎症或瘢痕。急性 COVID-19 或 MIS-C 引起的急性心肌炎患者限制运动3～6个月，与其他病毒性心肌炎后的限制相似。对于任何严重程度的 SARS-CoV-2 感染后有可能提示心血管病理的症状的青年，建议在允许逐渐重返赛场之前进行心血管咨询。



参考阅读


https://www.ahajournals.org/doi/epdf/10.1161/CIR.0000000000001064SARS-CoV-2 Infection and Associated  Cardiovascular Manifestations and  Complications in Children and Young  Adults: A Scientific Statement From  the American Heart Association